Приложение к Постановлению от 20.12.2011 г № 5504


                                       Председателю       комиссии       по
                                       рассмотрению документов о назначении
                                       пенсии   за   выслугу   лет   лицам,
                                       замещавшим             муниципальные
                                       должности           Старооскольского
                                       городского    округа,    и    лицам,
                                       замещавшим                 должности
                                       муниципальной                 службы
                                       Старооскольского городского округа
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О. председателя)
                                       ___________________________________,
                                                (Ф.И.О. заявителя)
                                       проживающего        по       адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Тел. _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с решением Совета депутатов Старооскольского городского
округа  от  29  ноября  2011  года  N  665  "О  пенсионном обеспечении лиц,
замещавших  муниципальные  должности  Старооскольского городского округа, и
лиц,  замещавших должности муниципальной службы Старооскольского городского
округа"  прошу назначить (произвести перерасчет, возобновить) мне пенсию за
выслугу лет. Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять по должности:
___________________________________________________________________________
                         (наименование должности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
пенсию __________________________________________________________ получаю в
                               (вид пенсии)
___________________________________________________________________________
            (Управление пенсионного фонда Российской Федерации)
    При  замещении  должностей,  периоды нахождения на которых включаются в
стаж  муниципальной службы, дающий право на пенсию за выслугу лет, обязуюсь
в  5-дневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения
администрации Старооскольского городского округа.
    Пенсию    за    выслугу    лет    прошу   перечислять   на   мой   счет
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
    К заявлению прилагаю:
    - копию документа, удостоверяющего личность __________________________;
    - копию трудовой книжки __________________________;
    -   копию   документа,   подтверждающего  периоды,  включаемые  в  стаж
муниципальной    службы    для    назначения    пенсии   за   выслугу   лет
___________________________________________________________________________
    - копию военного билета __________________________;
    -  справку  о  периодах  муниципальной службы (работы) и иных периодах,
учитываемых  при  исчислении стажа замещения муниципальной должности (стажа
муниципальной службы), дающих право на выплату пенсии за выслугу лет _____;
    -  справку  о  размере среднемесячного заработка за последние 12 полных
месяцев,   предшествующих   дню  прекращения  полномочий  ______  либо  дню
достижения   возраста,   дающего  право  на  трудовую  пенсию  по  старости
(инвалидности)  по замещаемой муниципальной должности, замещаемой должности
муниципальной службы в Старооскольском городском округе __________________;
    -  справку о размере денежного содержания (денежного вознаграждения) за
соответствующий  период  за последние 12 полных месяцев, предшествующих дню
прекращения  полномочий _______ либо дню достижения возраста, дающего право
на  трудовую  пенсию по старости (инвалидности) по замещаемой муниципальной
должности,  замещаемой  должности  муниципальной  службы  в Старооскольском
городском округе _________________________;
    -  справку  из территориального управления Пенсионного фонда Российской
Федерации  о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости
(инвалидности) ____________________________;
    - копию текущего счета ___________________________ копию текущего счета
банковской карты ___________________________.
"__" ____________ 20__ г.                     _____________________________
      (дата)                                       (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
согласен(на)  на  обработку  указанных  мной персональных данных оператором
управления   социальной  защиты  населения  администрации  Старооскольского
городского  округа администрации Старооскольского городского округа с целью
реализации   мер   социальной   поддержки,   решения  вопросов  социального
обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора    управления    социальной    защиты   населения   администрации
Старооскольского городского округа.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ______________ 20__ г.                   _____________________________
       (дата)                                       (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________
Принял Дата приема Подпись специалиста

Документы приняты:
"__" ____________ 20__ г.               ___________________________________
        (дата)                          (подпись лица, принявшего документ)