Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 23 Административный регламент
Исх. N ______ от _________ ________________________________________________
(наименование организации, предоставляющей услугу)
Жалоба
Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя
(фактический адрес), почтовый адрес физического лица:
___________________________________________________________________________
<*> Телефон: ______________________________________________________________
<*> Адрес электронной почты _______________________________________________
<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________
на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
(наименование организации или должность лица организации, предоставляющей
___________________________________________________________________________
услугу, Ф.И.О. должностного лица организации, предоставляющей услугу)
Существо жалобы:
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий),
___________________________________________________________________________
указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
с действием (бездействием), со ссылками на пункты регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемой документации)
М.П. ________________________________________
(подпись руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
--------------------------------
Поля, отмеченные звездочкой <*>, не обязательны для заполнения.