Приложение к Распоряжению от 08.09.2011 г № 764 Состав

Фамилия семьи (главы династии) _____________________________________
Поселок (село) _____________________________________________________
Сфера деятельности (отрасль, название организации)
____________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью, начиная с главы династии)	Дата рождения	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	Прописка
1	2	3	4	5

Руководитель организации              Председатель профсоюзного
комитета
_______________________ (Ф.И.О.)      ________________________ (Ф.И.О.)
  (печать и подпись)                     (печать и подпись)