Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 355
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество владельца ветеранского подворья)
проживаю: _________________________________________________________________
Ивнянского района, Белгородской области.Прошу включить меня в состав участников районного конкурса "Ветеранское подворье".
Сведения об участнике:
1.Паспортные данные: серия _____________ N ___________________________
Кем и когда выдан _____________________________________________________
ИНН ____________________________________
2.Контактный телефон
3.Сведения о подворье:
1) адрес подворья
2) состав семьи (включая детей и внуков)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы, учебы |
Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.
Личная подпись заявителя
___________________________/____________________/
расшифровка подписи
Подпись начальника
управления сельской территории
___________________________/____________________/
М.П. расшифровка подписи
Дата "__" _____________ 20_ г.
Приложения к заявке: