Приложение к Постановлению от 30.05.2011 г № 27 Административный регламент

                                    Код формы по ОКУД _____________________
                                    Код учреждения по ОКПО ________________
_________________________
 наименование учреждения
                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
                       от "..." ____________ 19.. г.
                 (пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) ______________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________ пол _________________
Дата рождения _____________________________ национальность ________________
Адрес постоянного места жительства ________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи ___________________________________________________________________
              (мотивы, побуждающие к направлению данного лица
___________________________________________________________________________
            на лечение или обследование в названный стационар)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Врач                      ________________
                                  подпись
    Заведующий отделением     ________________
                                  подпись
             Главный врач     ________________
                                  подпись
    "..." _____________ 19.. г.
                                                            Для типографии!
    Печать направившего лечебно-                 при изготовлении документа
    профилактического учреждения                                  формат A5