Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 21
Губернатору Белгородской области
____________________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора Белгородской
области)
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес _____________________________
____________________________________________
Телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Белгородской области от 3 декабря 2010 года
N 3 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности
Белгородской области, а также государственных гражданских служащих
Белгородской области" прошу назначить (пересчитать) мне пенсию за выслугу
лет, замещавшему должность _______________________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование должности, исходя из которой рассчитывается среднемесячный
заработок)
При замещении должностей, периоды нахождения на которых включаются в
стаж государственной службы (государственной гражданской службы), дающий
право на пенсию за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом
в управление социальной защиты населения Белгородской области.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:
на мой текущий счет _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название кредитной организации)
выплачивать через отделение связи
___________________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации названного закона.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
К заявлению приложены:
1) копия паспорта (документа удостоверяющего личность);
2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в
стаж для назначения (перерасчета) пенсии за выслугу лет, согласно
приложению N 2 к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Белгородской
области, а также государственным гражданским служащим Белгородской области;
3) справка о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных
месяцев, предшествующих дню прекращения полномочия по замещаемой
государственной должности Белгородской области (увольнения с
государственной гражданской службы Белгородской области) либо дню
достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию, предусмотренную
Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", согласно
приложению N 3 к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Белгородской
области, а также государственным гражданским служащим Белгородской области;
4) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж для назначения
пенсии за выслугу лет, в том числе:
- копия трудовой книжки;
- копия военного билета;
- выписка из решения о зачете в стаж государственной службы
(государственной гражданской службы) иных периодов работы (службы);
5) справка территориального управления Пенсионного фонда России о размере
назначенной пенсии по старости (инвалидности).
"__" ___________ _____ г. ____________________
(подпись заявителя)Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
___________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр. ________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |