Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 47 Административный регламент
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" _________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ______ кв. м, состоит из _________________ комнат, размер каждой
комнаты: _____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на ______ этаже в __________
этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий _____
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
между собой, отношение родственников к временной
передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные
с указанием конкретных обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
____________________________________________ ______________ _______________
(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.