Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 47 Административный регламент

___________________________________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения
                 муниципального района (городского округа)
                                 Заявление
        о выплате единовременного социального пособия на погребение
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с ______________________ тел. ________________

паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Место рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Осуществил(а) погребение _________________________________________________,
                                     (Ф.И.О. умершего)
проживавшего на день смерти по адресу: ____________________________________
Прошу выплатить единовременное социальное пособие на погребение:
-  умерший  не  являлся пенсионером и не подлежал обязательному социальному
страхованию (не работал);
-  родился  мертвый  ребенок  по  истечении  196  дней беременности (нужное
подчеркнуть).
Выплату пособия произвести через почтовое отделение _______________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 200__ г.                __________________ подпись
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
____________________________________________________________________________
                (орган социальной защиты населения, адрес)
с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
    "__" ____________ 20____ г.                         Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста