Приложение к Постановлению от 23.10.2010 г № 340-ПП
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор СССР" и "Почетный донор России"
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в Белгородской области
_______________________________________________________________________
полный адрес места жительства
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
_______________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
| N филиала кредитной
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N лицевого счета
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по
телефону, по электронному адресу:
___________________________________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
| Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление
гр. _______________________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр. _______________________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|