Приложение к Распоряжению от 25.08.2010 г № 3823 Положение

                                  ЗАЯВКА
            для участия в городском смотре-конкурсе "Безопасные
             условия труда - фактор повышения качества жизни"
                                в 2010 году
Организация _______________________________________________________________
                          (полное наименование организации)
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон/факс ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Вид экономической деятельности ____________________________________________
Ф.И.О. руководителя (полностью), телефон __________________________________
___________________________________________________________________________
Среднесписочная численность, чел. _________________________________________
в том числе женщин ________________________________________________________
Ф.И.О.    председателя   выборного   профсоюзного   органа   (представитель
работников) (полностью), телефон __________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста по охране труда (полностью), телефон ___________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы специалиста(ов) в области охраны труда, лет ___________________
___________________________________________________________________________
Общий стаж работы специалиста(ов) по охране труда, лет ____________________
___________________________________________________________________________
Документы,  подтверждающие  профессиональную  подготовку  в  области охраны
труда специалиста(ов) (дата, кем выданы) __________________________________
___________________________________________________________________________
Образование     (наименование     учебного    учреждения),    специальность
специалиста(ов) по охране труда ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К конкурсной заявке прилагаются:
1. Таблица показателей смотра-конкурса.
2. Другие документы, предоставляемые по желанию участника (указать какие).
3.  В  номинации  N  5  "Лучший  кабинет  (уголок)  охраны труда" к таблице
показателей прилагаются фотоматериалы.
Руководитель организации __________________________________________________
                     М.П.             (Ф.И.О., подпись, дата)
Специалист по охране труда ___________________   __________________________
                                (подпись)           (расшифровка подписи)
Председатель профсоюзного
комитета (при наличии) ______________________   ___________________________
                                (подпись)           (расшифровка подписи)