Постановление Администрации Старооскольского городского округа от 14.07.2021 № 1663

Начальнику жилищного управления департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации Старооскольского городского округа

(от) ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: __________

(адрес регистрации)

(контактный телефон)

Заявление

о подтверждении статуса граждан как малоимущих

В целях прохождения перерегистрации граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, прошу подтвердить статус граждан как малоимущих.

1. Сведения о составе семьи:

№ п/п

Ф.И.О.

Родственные отношения

Адрес регистрации по месту жительства

Отношение к работе, учебе (где, в должности кого)

Паспортные данные

Серия, номер

Дата выдачи

Место рождения

Дата рождения

Кем выдан паспорт

Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаю. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством за представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к категории малоимущих в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата ____________

Подпись заявителя ___________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________

Паспортные данные (данные свидетельства о рождении) сверены ________________

подпись

2. Сведения об имуществе семьи

1) Жилые помещения (квартира, дом, часть дома, комната),

дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

№ п/п

Наименование и местонахождение имущества

Стоимость по оценке

Документ, подтверждающий право собственности

№ п/п

Местонахождение, площадь

Стоимость по оценке

Документ, подтверждающий право собственности

№ п/п

Наименование имущества

Стоимость по оценке

Документ, подтверждающий право собственности

№ п/п

Наименование и место нахождения имущества

Стоимость по оценке

Документ, подтверждающий право собственности

Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _____________Подпись заявителя ____________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с ________ по ______) моя семья имела следующий доход:

№ п/п

Виды полученного дохода

Кем получен доход

Сумма дохода (руб., коп.) до вычета налогов и сборов

Сумма дохода (руб., коп.) после вычета налогов и сборов

Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход

1

2

3

4

5

6

1.

Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения по всем местам работы), заработная плата, выдавшаяся в неденежной форме, гонорар, премии, вознаграждения, компенсации, выходные пособия

1.

2.

3.

4.

5.

2.

Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам

Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников

1.

Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров

2.

Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

3.

Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

4.

Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

5.

Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

6.

Ежемесячное пособие на ребенка, Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет

7.

Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе

8.

Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Другие выплаты

9.

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств

10.

Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)

11.

Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации

12.

Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

13.

Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации

14.

Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту

15.

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

16.

Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций

17.

Алименты, получаемые членами семьи гражданина-заявителя или одиноко проживающим гражданином-заявителем

18.

Проценты по банковским вкладам

19.

Денежные эквиваленты полученных членами семьи гражданина-заявителя или одиноко проживающим гражданином-заявителем льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

20.

Денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки, связанных с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг

21.

Денежные средства, выделяемые опекунам, попечителям, усыновителям, приемным родителям на содержание подопечного

22.

Денежные средства из любых источников (за исключением собственных средств гражданина-заявителя или членов его семьи), направленные на оплату обучения гражданина-заявителя или членов его семьи в образовательных учреждениях

23.

Суммы ежемесячных денежных выплат и компенсаций различным категориям граждан, определенным в соответствии со следующими законами:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным законом от 12 января 1995 года № 5-ФЗ "О ветеранах";

- Федеральным законом от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 10 января 2002 года № 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

- Федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

24.

Суммы предоставленной государственной социальной помощи

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______ руб. _______ коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов)

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата __________

Подпись заявителя _______________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________

_________________/____________________________________