Постановление Администрации Старооскольского городского округа от 06.10.2022 № 4595

О создании межведомственной комиссии по признанию домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки

БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ

АДМИНИСТРАЦИЯСТАРООСКОЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Белгород

от 6 октября 2022 г.                                                                               №4595

 

 

О созданиимежведомственной комиссии по признанию домов

блокированной застройки,объектов индивидуального жилищного

строительства,садовых домов соответствующими критериям,

позволяющим осуществитьизъятие таких объектов и земельных

участков длямуниципальных нужд в целях комплексного

развития территориижилой застройки

 

В соответствии сглавой 10 Градостроительного кодекса Российской Федерации, постановлениемПравительства Белгородской области от 16 августа 2021 года № 330-пп "Опорядке осуществления комплексного развития территории", руководствуясьФедеральным законом от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципахорганизации местного самоуправления в Российской Федерации", на основании УставаСтарооскольского городского округа Белгородской области администрациягородского округа п о с т а н о в л я е т:

1. Создатьмежведомственную комиссию по признанию домов блокированной застройки, объектовиндивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующимикритериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участковдля муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки,и утвердить ее состав (приложение 1).

2. Утвердить положениео межведомственной комиссии по признанию домов блокированной застройки,объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домовсоответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов иземельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развитиятерритории жилой застройки (приложение 2).

3. Контроль заисполнением настоящего постановления возложить на заместителя главыадминистрации городского округа по строительству администрации Старооскольскогогородского округа.

4. Настоящеепостановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

 

 

 

Главаадминистрации

Старооскольского

городскогоокруга                                                             А.В.ЧЕСНОКОВ

 

 

 

 

 

Приложение 1

к постановлению

администрацииСтарооскольского

городскогоокруга

от 06.10.2022 №4595

 

СОСТАВ

МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙКОМИССИИ ПО ПРИЗНАНИЮ ДОМОВ БЛОКИРОВАННОЙ

ЗАСТРОЙКИОБЪЕКТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА,

САДОВЫХ ДОМОВСООТВЕТСТВУЮЩИМИ КРИТЕРИЯМ, ПОЗВОЛЯЮЩИМ

ОСУЩЕСТВИТЬИЗЪЯТИЕ ТАКИХ ОБЪЕКТОВ И ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

ДЛЯМУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД В ЦЕЛЯХ КОМПЛЕКСНОГО РАЗВИТИЯ

ТЕРРИТОРИИ ЖИЛОЙЗАСТРОЙКИ

 

Председатель комиссии:

Ильяев Степан Сергеевич

-

заместитель главы администрации городского округа по строительству администрации Старооскольского городского округа

Заместитель председателя комиссии:

Горелик Алексей Иванович

-

заместитель главы администрации городского округа - начальник департамента имущественных и земельных отношений администрации Старооскольского городского округа

Секретарь комиссии:

Сапрыкина Екатерина Ивановна

-

заместитель начальника департамента строительства и архитектуры администрации Старооскольского городского округа

Члены комиссии:

Бобылев Дмитрий Олегович

-

директор муниципального казенного учреждения "Управление капитального строительства" Старооскольского городского округа

Катаева Елена Вячеславовна

-

начальник территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Белгородской области в Старооскольском городском округе (по согласованию)

Красова Вера Владимировна

-

начальник жилищного управления департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации Старооскольского городского округа

Мирошникова Татьяна Николаевна

-

начальник межмуниципального отдела по Старооскольскому и Чернянскому районам Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Белгородской области (по согласованию)

Батищева Марина Александровна

-

заместитель начальника департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации Старооскольского городского округа

Щетинин Александр Николаевич

-

директор муниципального автономного учреждения "Научно-техническое архитектурное бюро"

Щербаков Сергей Иванович

-

начальник муниципального казенного учреждения "Управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям Старооскольского городского округа Белгородской области"

Эксперты, в установленном порядке аттестованные на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий (по согласованию)

Собственник объекта/уполномоченное лицо

 

 

 

 

 

Приложение 2

к постановлению

администрацииСтарооскольского

городскогоокруга

от 06.10.2022 №4595

 

ПОЛОЖЕНИЕ

ОМЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ ПО ПРИЗНАНИЮ ДОМОВ БЛОКИРОВАННОЙ

ЗАСТРОЙКИ,ОБЪЕКТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА,

САДОВЫХ ДОМОВСООТВЕТСТВУЮЩИМИ КРИТЕРИЯМ, ПОЗВОЛЯЮЩИМ

ОСУЩЕСТВИТЬИЗЪЯТИЕ ТАКИХ ОБЪЕКТОВ И ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

ДЛЯМУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД В ЦЕЛЯХ КОМПЛЕКСНОГО РАЗВИТИЯ

ТЕРРИТОРИИ ЖИЛОЙЗАСТРОЙКИ

 

1. Общиеположения

 

1.1. Настоящееположение о межведомственной комиссии по признанию домов блокированнойзастройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов(далее - объекты) соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятиетаких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексногоразвития территории жилой застройки (далее - Положение), разработано наосновании постановления Правительства Белгородской области от 16 августа 2021года № 330-пп "О порядке осуществления комплексного развитиятерритории".

Вцелях комплексного развития территории жилой застройки могут быть изъяты длямуниципальных нужд земельные участки с расположенными на них объектами,соответствующими одному или нескольким критериям:

-наличие на земельном участке объектов, физический износ основных конструктивныхэлементов (крыша, стены, фундамент) которых превышает 50 процентов (далее -критерий 1);

-отсутствие технической возможности подключения хотя бы к одной центральнойсистеме инженерно-технического обеспечения: холодного водоснабжения,водоотведения, электроснабжения, одновременно теплоснабжения и газоснабжения(далее - критерий 2) (вместе далее - критерии).

1.2.Положение определяет порядок создания и деятельности межведомственной комиссиипо признанию домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищногостроительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющимосуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нуждв целях комплексного развития территории жилой застройки соответствующимикритериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участковдля муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки(далее - Комиссия).

1.3.Комиссия создается администрацией Старооскольского городского округа.

1.4.Состав Комиссии и порядок ее работы утверждается постановлением администрацииСтарооскольского городского округа.

1.5.Комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членовКомиссии.

1.6.Комиссия в своей работе руководствуется главой 10 Градостроительного кодексаРоссийской Федерации, постановлением Правительства Белгородской области от 16августа 2021 года № 330-пп "О порядке осуществления комплексного развитиятерритории", муниципальными правовыми актами Старооскольского городскогоокруга и настоящим Положением.

 

2. Задачи и функцииКомиссии

 

2.1. Основнойзадачей Комиссии является оценка соответствия объектов критериям.

2.2.К функциям Комиссии относится выдача решений:

-о наличии оснований для признания объектов соответствующими критериям;

-об отсутствии оснований для признания объектов соответствующими критериям.

 

3. Порядокработы Комиссии

 

3.1. В Комиссиюс заявлением о признании объектов соответствующими критериям вправе обратитьсясобственник объекта (уполномоченное лицо) или департамент имущественных иземельных отношений администрации Старооскольского городского округа (далее -ДИиЗО).

3.2.Для рассмотрения вопроса о соответствии объектов критериям собственник объекта(уполномоченное лицо) представляет в Комиссию:

- заявлениео признании объектов соответствующими критериям по форме согласно приложению 1к настоящему Положению;

-копию документа, удостоверяющего личность собственника объекта, являющегосяфизическим лицом, полномочия и личность представителя собственника физическоголибо полномочия юридического лица;

-правоустанавливающий документ на объект, право на который не зарегистрировано вЕдином государственном реестре недвижимости (далее - ЕГРН), или нотариальнозаверенную копию такого документа;

-заключение специализированной организации, проводившей обследование объекта, -в случае постановки вопроса о признании объектов соответствующими критериям 1;

-информацию одной из ресурсоснабжающих организаций Старооскольского городскогоокруга - в случае постановки вопроса о признании объектов соответствующимикритериям 2.

Копиидокументов предоставляются с оригиналами, после сверки которые возвращаютсясобственнику объекта (уполномоченному лицу).

3.3.В случае если инициатором выступает ДИиЗО, для рассмотрения вопроса о признанииобъектов соответствующими критерию 2 ДИиЗО представляет в Комиссию:

- заявлениео признании объекта соответствующим критериям по форме согласно приложению 1 кнастоящему Положению;

-выписку из ЕГРН на объект недвижимости;

-информацию одной из ресурсоснабжающих организаций Старооскольского городскогоокруга об подключении/отключении к системам инженерно-технического обеспечения.

 

4. Организациядеятельности Комиссии

 

4.1. Формойработы Комиссии являются заседание, а также визуальное обследование объектов(при необходимости).

4.2.Заседания Комиссии проводятся по мере поступления заявлений собственникаобъекта (уполномоченного лица) или ДИиЗО.

4.3.Организует работу Комиссии и проводит ее заседания председатель Комиссии, а вслучае его отсутствия - заместитель председателя Комиссии.

ПредседательКомиссии:

-осуществляет общее руководство Комиссией;

-утверждает повестку дня заседаний Комиссии;

-дает поручения членам Комиссии по вопросам, находящимся в компетенции Комиссии;

-организует контроль за выполнением решений, принятых Комиссией;

-осуществляет иные полномочия, необходимые для выполнения задач, возложенных наКомиссию.

Заместительпредседателя Комиссии:

-исполняет обязанности председателя Комиссии в случае его отсутствия;

-принимает участие в заседаниях Комиссии;

-вносит предложения в повестку дня заседаний Комиссии;

-знакомится с материалами по рассматриваемым вопросам, участвует в обсуждении ивносит свои предложения при принятии решения.

ЧленыКомиссии:

-принимают участие в подготовке заседания Комиссии;

-вносят предложения в повестку дня заседания Комиссии;

-пользуются информацией, поступающей в Комиссию (полученная конфиденциальнаяинформация разглашению не подлежит);

-выполняют поручения председателя Комиссии;

-участвуют в заседаниях Комиссии, а в случае невозможности присутствия назаседании Комиссии заблаговременно предоставляют секретарю Комиссии свое мнениепо рассматриваемым вопросам в письменной форме, которое оглашается на заседаниии приобщается к проекту заключения об оценке домов блокированной застройки,объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домовсоответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов иземельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развитиятерритории жилой застройки (далее - Заключение);

-принимают меры, необходимые для выполнения решений Комиссии.

4.4.Секретарь Комиссии:

4.4.1.Принимает комплект документов, представленный собственником объекта(уполномоченным лицом) или ДИиЗО на бумажном носителе или посредством почтовогоотправления с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов наадрес электронной почты департамента строительства и архитектуры администрацииСтарооскольского городского округа (далее - ДСиА), с обязательной регистрациейзаявления в установленном порядке.

4.4.2.Извещает членов Комиссии, иных лиц о дате, времени и месте проведения заседанияКомиссии, о повестке дня заседания Комиссии не позднее чем за 7 рабочих дней додаты проведения заседания Комиссии.

4.4.3.В случае принятия решения Комиссией о необходимости проведения визуальногообследования объектов организует выезд Комиссии по адресу объекта.

4.4.4.Подготавливает материалы к заседанию Комиссии.

4.4.5.Составляет проект Заключения по форме согласно приложению 2 к настоящемуПоложению.

4.4.6.Подготавливает уведомление об отказе в выдаче Заключения.

4.4.7.Осуществляет формирование и хранение дел по оценке оснований для признанияобъектов соответствующим критериям. По каждому заявлению формируется отдельноедело.

Вслучае отсутствия секретаря Комиссии его полномочия выполняет другой членКомиссии по решению председателя Комиссии.

4.5.Комиссия рассматривает поступившее заявление в течение 20 календарных дней сдаты регистрации заявления и документов.

4.6.Решение Комиссии принимается открытым голосованием большинством голосов членовКомиссии и оформляется в виде Заключения в трех экземплярах с указаниемоснований принятия решения.

Порезультатам проверки визуального обследования объектов составляется акт в трехэкземплярах по форме согласно приложению 4 к настоящему Положению.

4.7.Если число голосов "за" и "против" при принятии решенияравно, решающим является голос председателя Комиссии. В случае несогласия спринятым решением члены Комиссии вправе выразить свое особое мнение вписьменной форме и приложить его к Заключению или акту визуального обследованияобъекта.

4.8.Решение об отказе в выдаче Заключения принимается при несоответствии ни одномуиз критериев, которое оформляется по форме согласно приложению 3 к настоящемуПоложению.

4.9.Решение, принятое Комиссией, подписываются всеми членами Комиссии;

4.10.К работе в Комиссии с правом совещательного голоса привлекается собственникобъекта (уполномоченное лицо), ДИиЗО.

4.11.В случае непредставления собственником объекта (уполномоченным им лицом), ДИиЗОдокументов, предусмотренных пунктами 3.2 и 3.3 настоящего Положения, и невозможностиих истребования на основании межведомственных запросов с использованием единойсистемы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к нейрегиональных систем межведомственного электронного взаимодействия Комиссиявозвращает без рассмотрения заявление и соответствующие документы в течение 15календарных дней с даты регистрации заявления.

4.12.Секретарь Комиссии со дня принятия решения направляет в течение 3 рабочих днейодин экземпляр Заключения или уведомление об отказе в выдаче Заключениясобственнику объекта (уполномоченному лицу) или ДИиЗО.

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Положению омежведомственной комиссии

по признаниюдомов блокированной застройки,

объектовиндивидуального жилищного строительства,

садовых домовсоответствующими критериям,

позволяющимосуществить изъятие таких

объектов иземельных участков для

муниципальныхнужд в целях комплексного

развитиятерритории жилой застройки

 

 

Председателю межведомственной комиссии по признанию домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки

_________________________________,

(Ф.И.О. собственника) проживающего

_________________________________,

тел., эл. почта

 

Для юридических лиц

_________________________________,

(полное наименование организации и организационно-правовой формы)

в лице

_________________________________,

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

действующего на основании:

_________________________________,

(вид документа)

_________________________________,

(дата, серия, номер, кем, когда выдан)

ИНН

_________________________________,

Место нахождения: _____________________,

тел. _________________________________,

эл. почта ______________________________.

Заявление

Прошу признать дом блокированной застройки, объект индивидуального жилищного строительства, садовый дом (нужное подчеркнуть) соответствующим критериям _______________________________________________________________,

(указать критерии)

позволяющим осуществить изъятие такого объекта и земельного участка для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки, расположенных по адресу: ______________________________________________________________, с кадастровыми номерами __________________________________, в соответствии с постановлением Правительства Белгородской области от 16 августа 2021 года № 330-пп "О порядке осуществления комплексного развития территории".

Дата ____________

Подпись ________ _________

(расшифровка)

На основании Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

Я согласен(на), что мои персональные данные будут дорабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим лицам (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Белгородской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Данное мною согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

(Данное согласие на обработку персональных данных только для физических лиц.)

Дата ____________

Подпись ___________

Способ получения результата

 

 

По почте _______________________________________________

(адрес направления)

 

 

 

 

 

По электронной почте ____________________________

(адрес электронной почты)

 

 

 

 

 

Лично в ДСиА _________________________________

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Положению омежведомственной комиссии

по признаниюдомов блокированной застройки,

объектовиндивидуального жилищного строительства,

садовых домовсоответствующими критериям,

позволяющимосуществить изъятие таких

объектов иземельных участков для

муниципальныхнужд в целях комплексного

развитиятерритории жилой застройки

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об оценке домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки

№ __________________

 

___________________

(дата)

_______________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) и (или) территории, на которой расположен такой объект капитального строительства

Комиссия, созданная

_______________________________________________________________,

(кем, дата, номер решения о создании комиссии)

в составе председателя Комиссии ___________________________________________,

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов Комиссии ________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных физических лиц, включенных в реестр лиц, аттестованных на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

а также собственника(ов) объекта (уполномоченного лица) _______________________________________________________________:

(ф.и.о., реквизиты правоустанавливающих документов, реквизиты доверенности)

провела оценку фактического состояния объекта и земельного участка, на котором расположен данный объект, на основании заключения специализированной организации _____________________________________________________________,

(название специализированной организации)

а также материалов и результатов проведенных специализированной организацией инструментальных исследований, использованных для подготовки заключения, и приняла решение о наличии оснований для признания объекта соответствующим критериям.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

(приводится обоснование принятого Комиссией решения)

Приложение:

а) заключение специализированной организации;

б) материалы и результаты проведенных специализированной организацией инструментальных исследований, использованных для подготовки заключения;

в) особое мнение членов Комиссии:

_______________________________________________________________

Председатель Комиссии

__________________

(подпись)

___________________________

(ф.и.о.)

 

Члены Комиссии:

__________________

(подпись)

___________________________

(ф.и.о.)

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Положению омежведомственной комиссии

по признаниюдомов блокированной застройки,

объектовиндивидуального жилищного строительства,

садовых домовсоответствующими критериям,

позволяющимосуществить изъятие таких

объектов иземельных участков для

муниципальныхнужд в целях комплексного

развитиятерритории жилой застройки

 

от ___________ 2022г. № _______

 

Форма

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в выдаче заключения об оценке домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки

В связи с обращением

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя)

о выдаче заключения об оценке домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки, расположенного по адресу: _______________________________________________________________,

(адрес объекта)

принадлежащего на праве собственности _______________________________________________________________,

(Ф.И.О., наименование юридического лица - собственника)

 

по результатам рассмотрения предоставленных документов межведомственной комиссией по признанию домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки, принято решение:

отказать в выдаче заключения об оценке домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки, по следующим основаниям: _______________________________________________________________

(указать основания отказа)

 

Председатель Комиссии

_____________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Члены Комиссии

_____________________________

(подпись, Ф.И.О.)

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Положению омежведомственной комиссии

по признаниюдомов блокированной застройки,

объектовиндивидуального жилищного строительства,

садовых домовсоответствующими критериям,

позволяющимосуществить изъятие таких

объектов иземельных участков для

муниципальныхнужд в целях комплексного

развитиятерритории жилой застройки

 

Форма

 

АКТ

визуального обследования объекта

№ _____

"__" _____________ 20__ г.

_______________________________________________________________

(месторасположение объекта, в том числе наименование населенного пункта и улицы, номера объекта)

Межведомственная комиссия по признанию домов блокированной застройки, объектов индивидуального жилищного строительства, садовых домов соответствующими критериям, позволяющим осуществить изъятие таких объектов и земельных участков для муниципальных нужд в целях комплексного развития территории жилой застройки,

в составе:

председателя Комиссии _____________________________________________________

(Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)

Членов Комиссии: __________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_______________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

Собственника(ов) объекта (уполномоченного лица)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

произвела визуальное обследование объекта по заявлению

_______________________________________________________________

(реквизиты собственник объекта (уполномоченное им лицо): Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт визуального обследования объекта

_______________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

 

Краткое описание состояния объекта: общее состояние объекта в целом, наличие или отсутствие подключения хотя бы к одной централизованной системе инженерно-технического обеспечения: холодного водоснабжения, водоотведения, электроснабжения, одновременно теплоснабжения и газоснабжения

_______________________________________________________________

Заключение Комиссии по результатам визуального обследования объекта

_______________________________________________________________

 

Приложение:

а) заключения специализированных организаций;

б) информация ресурсоснабжающих организаций;

б) иные материалы, обосновывающие решение Комиссии.

Председатель Комиссии

_______________________

(подпись)

 

______________________

(Ф.И.О.)

Члены Комиссии

 

 

_______________________

(подпись)

 

______________________

(Ф.И.О.)

_______________________

(подпись)

 

______________________

(Ф.И.О.)