Приложение к Положению от 10.04.2009 г № 23

РАЗРЕШЕНИЕ N ___
на установку рекламной конструкции
на территории Губкинского городского округа
"__" _________ 200_ г.                                            г. Губкин
Администрация  Губкинского городского округа на основании постановления
главы администрации  Губкинского городского округа от "__" ________ 200_ г.
N ___ разрешает рекламораспространителю
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
установку рекламной конструкции для распространения наружной рекламы на
срок с "__" __________ 200_ г. по "__"_________ 200_ г.
Юридический (домашний) адрес заявителя: ___________________________________
Тип рекламной конструкции: ________________________________________________
Площадь информационного поля рекламной конструкции: _______________________
Адрес места установки рекламной конструкции: ______________________________
Регистрационный  номер  паспорта  предполагаемого места установки рекламной
конструкции: ______________________________________________________________
Собственник   земельного   участка,   недвижимого   имущества,  к  которому
присоединяется рекламная конструкция: _____________________________________
Рекламопроизводитель: _____________________________________________________
Ситуационный план места размещения рекламной конструкции

Заместитель главы администрации ____________ _____________________________
(подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.