Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 320-ПП Административный регламент

Начальнику управления государственной
охраны объектов культурного наследия
от "_" ______ 20_ г. N __               Белгородской области
308000, г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, д. 32
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(Индекс)                   (Республика, область, район)

(город)

┌──────────────────────────────────┐    ┌─────┐       ┌──┐
(включаякодгорода)


Контактныйтелефон:					факс │

Сайт/Эл.почта:

д.корп.офис

Просит   предоставить   дубликат  разрешения  на  проведение  работ  по
сохранению объекта культурного наследия:
____________________________________  _____________________________________
(регистрационный номер)                    (дата)
Приложение:

──┐  │ испорченный бланк разрешения (в случае порчи        в __ экз. на __ л.

 разрешения)
______________________ _______________           __________________________
(Должность)           (Подпись)      М.П.        (Ф.И.О. полностью)
"___" ______________ 20__ г.
--------------------------------
Для   юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и
подписывается руководителем.