Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 320-ПП Административный регламент

Начальнику управления государственной
охраны объектов культурного наследия
от "_" ______ 20_ г. N __               Белгородской области
308000, г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, д. 32
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта
культурного наследия:
_Научно-исследовательские и изыскательские работы_
_на объекте культурного наследия_

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (местонахождение) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐

д.корп./стр.офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(Индекс)                   (Субъект Российской Федерации)

(город)

┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐

д.корп./стр.офис/кв.

┌─────────────────────┐
(включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление     
деятельности по сохранению    
объекта культурного наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи разрешения на проведение
работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия  (памятника истории и
культуры)   народов   Российской   Федерации   регионального  значения  или
выявленного объекта культурного наследия:
Наименование  и категория историко-культурного значения объекта культурного
наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐

д.корп./стр.офис/кв.

(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического
лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество -
для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐

д.корп./стр.офис/кв.

Прошу  принятое  решение  (разрешение  о  выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на
Объекте) (нужное отметить V):
┌─┐
│ │ выдать лично
└─┘
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
Приложение:
┌─┐
│ │ копия договора на разработку проектной документации
└─┘ по сохранению объекта культурного наследия           в __ экз. на __ л.
┌─┐
│ │ схемы (графический план), изображающие места
└─┘ проведения натурных исследований в виде шурфов и
зондажей                                             в __ экз. на __ л.
______________________  ______________      _______________________________
(Должность)           (Подпись)   М.П.        (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------
Для   юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и
подписывается руководителем.
Указывается  конкретный  вид  работы  в  соответствии  с проектной
документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта
культурного наследия.
Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Нужное отметить V.