Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 320-ПП Административный регламент


Начальнику управления государственной
охраны объектов культурного наследия
от "_" ______ 20_ г. N __               Белгородской области
308000, г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, д. 32
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия:
_Ремонт объекта культурного наследия_
Заявитель
 
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
ИНН                 
ОГРН/ОГРНИП
            
               
               
Адрес (местонахождение) заявителя:
 
(Субъект Российской Федерации)
 
(город)
┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐
 
  
д.корп./стр.офис/кв.
Почтовый адрес заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 
 
(Индекс)                   (Субъект Российской Федерации)
 
(город)
┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐
 
  
д.корп./стр.офис/кв.
┌─────────────────────┐
(включая код города)
 
 
факс
Сайт/Эл. почта:
 
Лицензия на осуществление     
деятельности по сохранению    
объекта культурного наследия:
Регистрационный номер
Дата выдачи
  
Просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи разрешения на проведение
работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия  (памятника истории и
культуры)   народов   Российской   Федерации   регионального  значения  или
выявленного объекта культурного наследия:
Наименование  и категория историко-культурного значения объекта культурного
наследия:
 
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
 
(Субъект Российской Федерации)
 
(город)
┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐
 
  
д.корп./стр.офис/кв.
 
(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:
 
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического
лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество -
для физического лица))
Адрес местонахождения заказчика:
 
(Субъект Российской Федерации)
 
(город)
┌─────────────────────────┐    ┌─────┐            ┌──┐
 
  
д.корп./стр.офис/кв.
Прошу  принятое  решение  (разрешение  о  выдаче или об отказе в выдаче
разрешения  на  ремонт Объекта) (нужное отметить V):
┌─┐
│ │ выдать лично
└─┘
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
Приложение:
 
копиядоговоранапроведениеавторскогонадзорав__экз.на__л.
 
копияприказаоназначенииответственноголица
 за проведение авторского надзора                    в __ экз. на __ л.
 
копиядоговораподряданавыполнениеработ
 по сохранению объекта культурного наследия          в __ экз. на __ л.
┌──┐ проектная документация (рабочая) либо рабочие
│  │ чертежи на проведение локальных ремонтных
└──┘ работ с ведомостью объемов таких работ              в __ экз. на __ л.
______________________ _______________           __________________________
(Должность)           (Подпись)      М.П.        (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------
Для   юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и
подписывается руководителем.
Указывается  конкретный  вид  работы,  в  соответствии с проектной
документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта
культурного наследия.
Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Нужное отметить V.